每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳旭    

中成藥一般是由誰開出來的？西醫(yī)還是中醫(yī)？

如果冷不丁被問到這樣一個問題，相信多數(shù)讀者的第一反應(yīng)是：這還用問嗎？當(dāng)然主要應(yīng)該是中醫(yī)給開的唄。其實，這恰恰是一個由常識造成的“誤會”——統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，大約70%的中成藥是由西醫(yī)開出。

這樣的現(xiàn)象雖然聽上去略顯有點奇特，但在現(xiàn)實中也沒啥特別影響——只要西醫(yī)開出的不是按方抓取、需要熬制的湯藥，患者絕不會大驚小怪，也早已習(xí)慣接受處方中出現(xiàn)片劑等中成藥。

不過，這樣的現(xiàn)象未來是否還會持續(xù)，則有待觀察。就在上周一（7月1日），國家衛(wèi)健委辦公廳、國家中醫(yī)藥局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，這可能給中成藥市場帶來難以預(yù)估的影響。

通知中指出，對于中藥，中醫(yī)類別醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則開具中藥處方。而對于其他類別的醫(yī)師，經(jīng)過不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方。

據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2015年中國城市公立醫(yī)院中成藥年度銷售額為1514億元。而從執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量來看，全國中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師52.7萬人，僅占全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的15.9%。

這也意味著，若政策開始執(zhí)行，很多此前未經(jīng)過中醫(yī)藥系統(tǒng)培訓(xùn)的西醫(yī)，將暫時失去中成藥處方權(quán)，這將對每年銷售上千億元的中成藥市場帶來影響。那么，中醫(yī)、西醫(yī)、藥師分別怎么看待上述要求？對此，《每日經(jīng)濟新聞》記者進行了采訪。

圖片來源：新華社

西醫(yī)開具的中成藥多于中醫(yī)

西醫(yī)開中成藥由來已久。2012年就有媒體報道指出，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，大約70%的中成藥是由西醫(yī)開出。

這一數(shù)據(jù)統(tǒng)計是否靠譜？7月5日，北京某綜合三甲醫(yī)院中藥房主任對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，從其所在醫(yī)院中藥房情況來看，在中成藥的使用上，確實是西醫(yī)開得更多。

為何反而是西醫(yī)開具的中成藥更多？

上述中藥房主任表示，首先從綜合醫(yī)院中西醫(yī)大夫比例來看，西醫(yī)大夫數(shù)量就遠遠高于中醫(yī)大夫。此外，中醫(yī)師臨床上更多開具的是以湯方（中藥飲片處方）為主，這也是體現(xiàn)中醫(yī)大夫?qū)I(yè)水平的地方，對他們來說，中成藥只能算是一個補充。

從執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量來看，截至2018年，全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師共360.7萬人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師有57.5萬人，僅占整個群體的15.9%。

北京某三甲中醫(yī)院皮膚科醫(yī)生也對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，其作為中醫(yī)，平時給患者開藥時主要開的是湯藥。“中醫(yī)看中的是個體方案，湯藥的特點是可以根據(jù)個人情況來進行加減應(yīng)用，是比較靈活的處方方式，而中成藥就無法做到這點。”她說。

西醫(yī)開中成藥的原因，首先在于一些中成藥的確有療效。北京一家三甲醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，他作為西醫(yī)，的確在臨床上會開中成藥，但只開作用機制很明確的中成藥，成分是單味的或者幾味的藥品，例如尿毒清、腎衰寧等。

不過，目前也的確存在中成藥濫用的情況。中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院王蓓等針對省市綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師的“云問卷”調(diào)查顯示：74.47%的被調(diào)查者認為，中成藥濫用比較常見或非常嚴重。

在業(yè)內(nèi)看來，這與部分中成藥相對安全有關(guān)。根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告，近年我國藥品不良反應(yīng)/事件報告，中藥占比約為16%左右，化學(xué)藥品占82.8%，生物制品占1.1%。

前述三甲中醫(yī)院皮膚科醫(yī)生舉例說，在加工制作中成藥時，有一些丸藥，里面含有50%的白蜜，其藥性也是比較緩和的，所以中成藥盡管也有風(fēng)險，但風(fēng)險沒有像開錯西藥那么大，更大的可能性是有些中成藥療效不太好或者不太管用。

此外，部分中成藥也被認為是“輔助用藥”，療效不明顯但臨床用量大。值得注意的是，“回扣”問題也存在于中成藥企中，并推動了中成藥的臨床使用。

例如，據(jù)裁判文書網(wǎng)顯示，2012年，湖北欣安醫(yī)藥有限公司業(yè)務(wù)員董正鈴將益肝靈分散片銷售到公安縣血吸蟲病專科醫(yī)院，承諾該醫(yī)生每開出一盒益肝靈分散片，給醫(yī)生8元回扣。2016年元月，給醫(yī)生的回扣款從每盒8元調(diào)整到10元。截至2016年12月，董正鈴在公安縣血吸蟲病?？漆t(yī)院共銷售益肝靈分散片28200盒，共計送給該醫(yī)院處方醫(yī)生回扣款23.82萬元。

中藥注射劑不良反應(yīng)有所抬頭

前述北京三甲醫(yī)院中藥房主任表示，如果西醫(yī)未經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)習(xí)就開具中成藥，是存在一定風(fēng)險的。對于這種說法，上述腎內(nèi)科醫(yī)生也表示同意。

而前述皮膚科醫(yī)生表示，很多西醫(yī)在開具中成藥時，主要還是按照說明書上的療效來開，而中醫(yī)實際上是根據(jù)患者個體差異來進行辨證施治。

上述中藥房主任也表示，臨床上也出現(xiàn)過西醫(yī)不合理用藥、藥師進行糾正的情況。

比如治療乳腺增生時，從中醫(yī)來講就是針對形成的結(jié)節(jié)，一般治療上會選擇散結(jié)的藥，包括乳癖消、小金膠囊等。但這兩種藥的使用其實是有區(qū)別的，中醫(yī)會進行辨證，如果是偏“陰疽”就會使用小金膠囊這樣的“熱藥”；但如果是偏熱性的結(jié)節(jié)，就用乳癖消。

“但是有些臨床醫(yī)生就不會去辨證，有時甚至把兩種寒熱不分的藥放在一起來治療乳腺增生。發(fā)現(xiàn)這樣的問題后，藥師就會去和醫(yī)生進行溝通。醫(yī)生的反饋多數(shù)是：以前確實不知道有這樣的情況。”上述中藥房主任說。

今年3月，中日友好醫(yī)院保健部主任張洪春曾表示，自己在門診中，經(jīng)常遇到患者前來咨詢用藥是否準確。一問才知道，病人服用西醫(yī)開具的中成藥之后感到身體不適，有包括胃疼、腹瀉等不良反應(yīng)。原來，這些藥并不適合這名患者的體質(zhì)。

“比如遇到發(fā)熱咳痰的患者，西醫(yī)開西藥的同時再開一種具有清熱解毒功效的中成藥，這么做看似沒問題，但卻沒有做到因人而異。”張洪春說，中醫(yī)認為，正常情況下人體也有偏氣虛、陰虛、陽虛、痰濕等不同體質(zhì)，因此治病講究“辨證施治”。如果一名患者原本脾胃虛寒，容易拉肚子，那么即使感冒發(fā)燒，也不應(yīng)單獨使用清熱類中成藥。

需要注意的是，很多中成藥的藥品說明書中，有關(guān)藥理毒理、不良反應(yīng)、藥物相互作用、禁忌事項等關(guān)鍵內(nèi)容不全，或以“尚不明確”代替，有的未標(biāo)注有毒成分或西藥成分，容易形成“中藥無毒副作用”的誤導(dǎo)。

但實際上，中藥不良反應(yīng)的情況不容忽視。盡管近年在我國藥品不良反應(yīng)/事件報告當(dāng)中，中藥占比約為16%左右，但具體到中藥劑型來看，中藥注射劑不良反應(yīng)占比呈小幅上升趨勢。比如在2017年中藥不良反應(yīng)/事件報告中，注射劑和口服制劑所占比例分別是54.6%和37.6%。此前2015年、2016年，中藥注射劑不良反應(yīng)占比分別為51.3%、53.7%。

上述中藥房主任表示，中藥注射液作為復(fù)方制劑，本身成分復(fù)雜，使得不良反應(yīng)本就偏多。同時很多中藥注射液主要也是西醫(yī)大夫和一些中西醫(yī)結(jié)合的大夫在開，西醫(yī)大夫在主要基于藥理情況卻又不辨證使用的情況下，也容易導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。

“其實很多老中醫(yī)是不太認中藥注射液的，因為它改變了用藥途徑。”上述中藥房主任解釋說，盡管可以說這是按中藥理論制成的一個注射劑型，但傳統(tǒng)中醫(yī)用藥都是經(jīng)過口服從而吸收。直接靜脈注射沒有經(jīng)過胃腸的吸收，就改變了用藥途徑。

醫(yī)生：西醫(yī)學(xué)中醫(yī)藥不宜“一刀切”

根據(jù)通知要求，對于非中醫(yī)類別的醫(yī)師，經(jīng)過不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方。

圖片來源：新華社

同時，取得省級以上教育行政部門認可的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的，或者參加省級中醫(yī)藥主管部門認可的2年以上西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班（總學(xué)時數(shù)不少于850學(xué)時）并取得相應(yīng)證書的，或者按照《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》有關(guān)規(guī)定，跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)滿3年并取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》的，既可以開具中成藥處方，也可以開具中藥飲片處方。

對此，華中地區(qū)一家三甲醫(yī)院的院長表示，其實此前西醫(yī)在學(xué)校期間也學(xué)習(xí)過中醫(yī)，但學(xué)習(xí)的時間較短，也不夠稱得上“系統(tǒng)性”。而要求西醫(yī)學(xué)習(xí)考核后才能開具中成藥，能夠促進與倒逼西醫(yī)多了解中醫(yī)，從長遠來看，對中醫(yī)藥的發(fā)展也是一種支持。

該院長表示，西醫(yī)在有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的情況下，再去學(xué)習(xí)中醫(yī)，能夠強化中成藥的合理用藥。

不過，也有西醫(yī)對此并不完全理解。上述腎內(nèi)科醫(yī)生表示，“如果因為要開藥，就讓西醫(yī)大夫都去學(xué)中醫(yī)，感覺有點過了。”他說，其實平時臨床上使用中成藥時，用的也都是作用和機制很明確的藥品。

上述皮膚科醫(yī)生也認為，應(yīng)當(dāng)是在（西醫(yī)）對中醫(yī)有興趣的情況下，再去進行學(xué)科學(xué)習(xí)，這樣才能讓醫(yī)生和患者都受益。但如果是采用“一刀切”的方式，為了要開中成藥而一股腦地都去學(xué)，這樣的效果可能并不會太好。實際上西醫(yī)并不一定都要會中成藥，如果把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都學(xué)習(xí)透徹了，對治療疾病基本是能夠運用自如的。

上述中藥房主任也持相似的立場，認為如果采用的是“一刀切”的方式，對中藥產(chǎn)業(yè)將會帶來很大的影響。有很多中成藥原本也是很好的方子，這相當(dāng)于一段時間內(nèi)對這些藥品的使用進行了限制。

假如中成藥受限，相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)必然會受到影響，同時患者的需求也不容忽視。上述腎內(nèi)科醫(yī)生表示，如果既需要用西藥，又需要用中藥，是否患者需要掛兩個號？

有中國醫(yī)師協(xié)會人士對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，目前協(xié)會對此也在進行討論研究。比如以前是婦產(chǎn)科的一個大夫，后來調(diào)到中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)科室。那么調(diào)過來后，按理也不能開中成藥處方，這類問題都需要探討、解決。

“建議有一個過渡期。”前述中藥房主任說，讓西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)專業(yè)知識后再開中成藥，也是為了合理用藥。中醫(yī)藥博大精深，很多中醫(yī)都是在用畢生的精力來認識和學(xué)習(xí)，花一兩年就能完全掌握的可能性較小，而且如果對中醫(yī)藥壓根就不感興趣，也很難去真正理解中醫(yī)藥。所以西醫(yī)學(xué)中醫(yī)不應(yīng)該是強制的“一刀切”，而是從醫(yī)院等多個方面來循序漸進地推動。

該中藥房主任說，實際上現(xiàn)在很多大醫(yī)院也在對西醫(yī)進行中醫(yī)藥方面的培訓(xùn)，同時藥師的處方點評也能夠約束不合理用藥行為，建議這些方面都要進一步加強。

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