每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 馬子卿    

增量回調(diào)，市場轉(zhuǎn)向穩(wěn)定發(fā)展。從2020年爆發(fā)式增長，到如今5年時間，惠民保的市場發(fā)展最新狀況如何？

在第四屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險與創(chuàng)新論壇上，許閑教授團(tuán)隊發(fā)布的《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》報告，描繪了惠民保的最新圖譜。截至2024年10月31日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品，共推出新增產(chǎn)品12款。2020~2023年新增產(chǎn)品分別為97款、83款、72款和29款。

從惠民保整體迭代看，表現(xiàn)出“保障提升”“責(zé)任多元”的特點，但仍存在不可忽視的問題：部分惠民保項目面臨參保率不足、易引發(fā)逆選擇、賠付率偏低或過高和參保人獲得感不足等挑戰(zhàn)。

近年來，監(jiān)管發(fā)布了一系列針對性的政策文件，確?；菝癖５暮弦?guī)性和可持續(xù)性。為推動這項惠民保險業(yè)務(wù)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，各方亦積極建言獻(xiàn)策，如完善信息披露制度、減少同質(zhì)產(chǎn)品競爭、優(yōu)化理賠支付體驗等。

產(chǎn)品迭代方向：降低免賠額，提升總保額

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，隨著參保和續(xù)保壓力增大，在保持原有價格不變或僅有小幅增長的情況下，不斷提高保障水平已經(jīng)成為惠民保產(chǎn)品迭代的一大方向，包括降低免賠額，提升總保額、賠付比例等。

上述報告數(shù)據(jù)顯示，免賠額變化的產(chǎn)品中有97%的產(chǎn)品為降低免賠額。保險金額變化的產(chǎn)品中有85%的產(chǎn)品為提高總保額。賠付比例變化的產(chǎn)品中，63%的產(chǎn)品涉及不同責(zé)任賠付比例的提升。

記者注意到，以“滬惠保”產(chǎn)品為典型，對于首次參保“滬惠保”或既往參保2021版、2022版滬惠保且保障期間內(nèi)未發(fā)生賠付的參保人群年度免賠額，免賠額為1.6萬元，對連續(xù)參保2022版、2023版“滬惠保”且保障期間內(nèi)未發(fā)生賠付的參保人群年度免賠額，免賠額為1.5萬元，對于連續(xù)參保2021版、2022版、2023版“滬惠保”且保障期間內(nèi)未發(fā)生賠付的參保人群，免賠額為1.4萬元。

“2024年惠民保產(chǎn)品在保持以往優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，呈現(xiàn)出更加多元化、規(guī)范化、差異化的發(fā)展趨勢，為銀發(fā)經(jīng)濟(jì)時代的老年人提供更加全面、便捷、個性化的健康保障服務(wù)。”對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格在受訪時對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，與往年相比，今年的惠民保迭代呈現(xiàn)以下發(fā)展新趨勢。

一是罕見病保障重視程度提高：惠民保產(chǎn)品開始納入罕見病保障，雖然仍處于探索初期，但已顯示出對罕見病患者的關(guān)注和支持。二是產(chǎn)品迭代方向更加多元化：除了傳統(tǒng)的賠付比例、特藥優(yōu)化和續(xù)保優(yōu)惠外，惠民保產(chǎn)品還開始探索質(zhì)子重離子責(zé)任、CAR-T責(zé)任等新型診療方式的保障。三是政府指導(dǎo)力度加強(qiáng)：“醫(yī)療保障局指導(dǎo)，地方金融監(jiān)督管理局監(jiān)督”基本成為政府部門參與的標(biāo)配，推動惠民保產(chǎn)品的規(guī)范化和可持續(xù)發(fā)展。四是滿足差異化保障需求：惠民保產(chǎn)品通過費率調(diào)整、版本升級等方式，滿足不同群體的差異化保障需求，提高產(chǎn)品的靈活性和適應(yīng)性。五是理賠體驗優(yōu)化：隨著數(shù)據(jù)共享和系統(tǒng)對接的完善，惠民保理賠將更為便捷，消費者體驗逐步優(yōu)化。

特藥“目錄調(diào)整”需兼顧一致性和差異性

醫(yī)保外住院責(zé)任的覆蓋面顯著提高，也是惠民保責(zé)任中非常值得關(guān)注的一大變化。2021年知識圖譜的統(tǒng)計中，醫(yī)保外住院責(zé)任占比僅為27.14%，經(jīng)過了5年的發(fā)展，包含醫(yī)保外住院責(zé)任的產(chǎn)品占總產(chǎn)品的比重已經(jīng)達(dá)到83.43%。此外，醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任和特定高額藥品責(zé)任覆蓋程度一直保持在較高水平。

惠民保產(chǎn)品中納入的藥品超千種，覆蓋了各類腫瘤和罕見病。排名前十的藥品為歐狄沃、可瑞達(dá)、漢斯?fàn)?、泰圣奇、擇捷美、睿妥、希冉擇、英飛凡、普吉華和倍利妥。排名前十的疾病為肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌和甲狀腺癌。

在惠民保產(chǎn)品迭代方向中，特藥目錄和適應(yīng)癥變化等，整體導(dǎo)向為吸引更多的參保人繼續(xù)留存在項目中，提高產(chǎn)品可持續(xù)性。

對于近年來受到重視的建立“惠民保特藥目錄”的討論，報告認(rèn)為，惠民保特藥“目錄調(diào)整”需要兼顧一致性和差異性。由于單個惠民保項目的市場銷量有限，議價能力較弱，建立“基礎(chǔ)惠民保特藥目錄”有助于形成良好市場預(yù)期，更好地發(fā)揮商保支付作用。但需要給當(dāng)?shù)鼗菝癖?chuàng)新發(fā)展的空間，包括基于當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)生率和藥企發(fā)展情況針對性處理。

此外，“個賬購買”的應(yīng)用能夠拉高醫(yī)保個賬杠桿，撬動醫(yī)保外費用保障，實現(xiàn)醫(yī)保個賬的“膨脹”。并且隨著數(shù)據(jù)共享和系統(tǒng)對接的完善，“主動賠”“直賠”模式將帶來更便捷和良好的理賠體驗。

擺脫同質(zhì)產(chǎn)品競爭助力惠民保長期發(fā)展

從參保人次上也可以看到，惠民保從初期的爆發(fā)式增長轉(zhuǎn)向穩(wěn)定發(fā)展。2020~2022年，惠民保參保人數(shù)分別為4000萬人次、1.01億人次、1.58億人次，到2023年參保人次達(dá)到1.68億人次，同比增長6%。短短幾年時間，這項普惠保險惠及上億人次，離不開政策的支持。

2021年，原銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，明確了保險公司在開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)時的規(guī)范要求，強(qiáng)調(diào)了產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險控制和服務(wù)質(zhì)量等方面的標(biāo)準(zhǔn)，確保惠民保產(chǎn)品的合規(guī)性和可持續(xù)性。

2023年下半年，國家金融監(jiān)督管理總局會同國家醫(yī)保局共同起草了《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知（征求意見稿）》，針對惠民保發(fā)展的核心問題，擬定了較為明確的指導(dǎo)與方向。

在國家醫(yī)保局2025年工作計劃中，特別提出支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，以及研究探索形成丙類藥品目錄并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。在龍格看來，“這些措施將有助于提高創(chuàng)新藥的可及性和可負(fù)擔(dān)性，也將對惠民保乃至所有的商業(yè)健康險提供更大的支持和指導(dǎo)。”

在業(yè)內(nèi)看來，惠民保運營機(jī)制仍有待進(jìn)一步優(yōu)化。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心攜手北京圓心惠?？萍加邢薰景l(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報告（2024）》提到，“一城多策”問題。例如，部分省市仍存在多款產(chǎn)品運行，同質(zhì)產(chǎn)品競爭不利于惠民保長期發(fā)展。

當(dāng)前惠民保產(chǎn)品普遍存在參保人數(shù)、賠付率、參保人平均年齡等關(guān)鍵指標(biāo)披露不足等情況。報告就此分析認(rèn)為，這可能是出于運營需求，部分?jǐn)?shù)據(jù)不夠理想，公布后可能影響投保人參保意愿等原因。目前只有浙江省等少數(shù)地區(qū)公開了運營數(shù)據(jù)。目前可獲得賠付率信息的37款產(chǎn)品平均賠付率為78.83%，有11款產(chǎn)品的賠付率超過了100%。

報告認(rèn)為，獲得政府較大支持的保險產(chǎn)品往往設(shè)有待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制，一旦實際賠付率未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，便會采取提高報銷比例、減少免賠額度、擴(kuò)充特定藥品目錄等措施來提升保險待遇，通過這些調(diào)整，其賠付率通常較高。對于那些政府參與度不高的惠民保項目，其賠付率的穩(wěn)定性和保障水平可能會面臨較大的不確定性。