每經(jīng)記者  何珺  發(fā)自北京

        雖然輿論聚焦已久，但公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案至今仍“待字閨中”。

        1月12日，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華公開否認(rèn)了關(guān)于該方案“擱淺”和“推遲”的說法，但坦言“這是醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)，也是一個(gè)難點(diǎn)”。鄧海華透露，方案已經(jīng)由相關(guān)部門修改完畢報(bào)送國(guó)務(wù)院審定，但他并沒有詳解方案出臺(tái)究竟“難”在何處。

        廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波說：“目前全國(guó)都已經(jīng)進(jìn)入公立醫(yī)院改革的實(shí)施階段，不管進(jìn)展如何，都處于一個(gè)非常‘混沌’的時(shí)期?！?br/>
        通過對(duì)各地的采訪，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》了解到，對(duì)于這項(xiàng)聲勢(shì)浩大的改革，地方上在各出“高招”的同時(shí)，也面臨著諸多困惑，而“醫(yī)管局模式”和“支持民營(yíng)資本參與公立醫(yī)院改制”成為多個(gè)地方政府的選擇，其中，成都和深圳是兩種模式的不同代表。

“醫(yī)管局”模式：

“管辦分離”還是  “多一個(gè)婆婆”？

        2009年4月公布的新醫(yī)改方案里明確提出，推進(jìn)公立醫(yī)院的管辦分開與政事分開。作為首個(gè)開始公立醫(yī)院改革的副省級(jí)城市，成都采取的是“醫(yī)管局模式”。

        成都市醫(yī)管局局長(zhǎng)婁進(jìn)曾介紹，醫(yī)管局和衛(wèi)生局彼此獨(dú)立，業(yè)務(wù)上前者負(fù)責(zé)醫(yī)院的人財(cái)物管理，而后者只從宏觀政策上予以調(diào)控。當(dāng)出現(xiàn)社會(huì)性公共衛(wèi)生問題時(shí)，衛(wèi)生局代表政府向醫(yī)管局“采購(gòu)”醫(yī)療服務(wù)。從而真正保證公立醫(yī)院管辦分離的實(shí)現(xiàn)。

        成都市醫(yī)管局媒體負(fù)責(zé)人房輝反復(fù)向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者強(qiáng)調(diào)，這個(gè)于今年1月初正式“起航”的部門，目前的工作仍以調(diào)研為主，暫時(shí)并沒有大動(dòng)作。“因?yàn)橐七M(jìn)一項(xiàng)改革，肯定需要充分的論證，要先試點(diǎn)，成熟以后再推廣?！彼忉尩?。

        但是，對(duì)于醫(yī)管局的出現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院似乎并不十分歡迎。“我不認(rèn)為這有利于管辦分開，反倒是以后又多了一個(gè)管事的婆婆?！背啥际幸患胰?jí)甲等醫(yī)院的負(fù)責(zé)人向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》透露，將來(lái)當(dāng)?shù)厮械墓⑨t(yī)院都可能歸入醫(yī)管局管理的范疇內(nèi)，甚至連院長(zhǎng)的任命都由該局負(fù)責(zé)。據(jù)悉，市政府已先期將市衛(wèi)生局所屬的20家醫(yī)院劃轉(zhuǎn)給其管理。

        采用“醫(yī)管局模式”的并非只有成都市，不同的是，一些城市為此成立了獨(dú)立的事業(yè)單位。記者從馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)辦公室獲悉，成立于一年半以前的該集團(tuán)是馬鞍山市政府直屬事業(yè)單位，受市衛(wèi)生局監(jiān)督，負(fù)責(zé)市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)有資產(chǎn)的投資、管理、運(yùn)營(yíng)。此外，早在4年多前，上海市就已組建上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（正局級(jí)事業(yè)單位），作為政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，管理全市數(shù)十家公立醫(yī)院。

        近期，市場(chǎng)上盛傳，北京市也將在衛(wèi)生局內(nèi)設(shè)立醫(yī)管局，級(jí)別低于衛(wèi)生局半格。但北京市衛(wèi)生局辦公室的工作人員向記者表示“小道消息不能信”，“并沒有得到相關(guān)通知”。

        雖然設(shè)立北京市醫(yī)管局的傳聞被否認(rèn)，但記者了解到，于2005年掛牌的北京市海淀區(qū)公共服務(wù)委員會(huì)，近年來(lái)一直在管理醫(yī)院、圖書館、文化館等公共服務(wù)事業(yè)單位的人、財(cái)、物，而這些均原屬于區(qū)衛(wèi)生局和文化委的管轄范疇。從管理醫(yī)院的角度來(lái)看，北京市海淀區(qū)公共服務(wù)委員會(huì)已充當(dāng)了“區(qū)醫(yī)管局”的角色。

        對(duì)于“醫(yī)管局模式”，北京大學(xué)政府管理學(xué)院、國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作評(píng)估專家顧昕并不十分看好，顧昕指出，“醫(yī)管局模式”出自香港，但是在借鑒的同時(shí)，更應(yīng)該考慮到兩地醫(yī)療環(huán)境的不同。因?yàn)橄愀鄣墓⑨t(yī)院完全由政府買單，而內(nèi)地的公立醫(yī)院是需要通過競(jìng)爭(zhēng)來(lái)爭(zhēng)取醫(yī)保“付賬”的。即使幾家醫(yī)院愿意聯(lián)合成立集團(tuán)，也應(yīng)該是市場(chǎng)自由選擇的結(jié)果。

民營(yíng)資本進(jìn)入：

入股公立醫(yī)院還是“公轉(zhuǎn)民”？

        在接受媒體采訪時(shí)，婁進(jìn)曾表示，“允許民間資本投資公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備，或者直接入股也行，不管怎么樣先讓一些醫(yī)院醫(yī)療水平好起來(lái)?！彼J(rèn)為，民營(yíng)資本的進(jìn)入不會(huì)讓看病更貴，市場(chǎng)化與公益性并不矛盾。

        上述成都市三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人透露，當(dāng)?shù)氐拇_已有為公立醫(yī)院引入民間資本的打算，計(jì)劃將公立醫(yī)院部分推向市場(chǎng)。此外，成都醫(yī)管局歸地方國(guó)資委管理。

        廖新波認(rèn)為，雖然在一些地區(qū)“醫(yī)管局”的設(shè)置級(jí)別、名稱各不相同，但這并不是關(guān)鍵，最重要的是它代表誰(shuí)來(lái)管理醫(yī)院。倘若歸屬國(guó)資委，就意味著接下來(lái)很可能按照國(guó)企改革的路子走。

        而1月12日，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華在新聞發(fā)布會(huì)上強(qiáng)調(diào)，“公立醫(yī)院的資產(chǎn)不是經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn)，所以公立醫(yī)院不是國(guó)有企業(yè)。不能照搬、照抄國(guó)有企業(yè)改革的做法來(lái)進(jìn)行公立醫(yī)院的改革?！?br/>
        但將編制歸在國(guó)資委之下，允許民間資本入股等一系列措施都極易讓人聯(lián)想到國(guó)企改革。對(duì)于成都的做法，鄧海華并沒有直接評(píng)價(jià)，但表示，公立醫(yī)院必須納入衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一監(jiān)管。此外，衛(wèi)生部已經(jīng)提請(qǐng)成都市提交公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案。

        廖新波認(rèn)為，“公立醫(yī)院股份制”的提法本身就不妥?！肮煞葜频奶卣髦皇前垂煞旨t，因此股份制醫(yī)院必然是營(yíng)利性醫(yī)院?！彼J(rèn)為，將公立醫(yī)院改造為政府控股或參股的股份制醫(yī)院，就成了政府辦營(yíng)利性醫(yī)院。此外，切不可以政府投入不足為由鼓勵(lì)社會(huì)資本投入，雖然社會(huì)資本投入可以擴(kuò)大資源和服務(wù)供給，但是由于我國(guó)缺乏鼓勵(lì)慈善的環(huán)境，大部分社會(huì)資本仍以營(yíng)利為目的，最終可能導(dǎo)致增加政府的長(zhǎng)期投入或社會(huì)、患者的支出。

        事實(shí)上，廣東省也支持民營(yíng)資本參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制，并于日前出臺(tái)了《關(guān)于加快廣東省民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的意見》。但不同的是，廣東省計(jì)劃將部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)社會(huì)資本以收購(gòu)、兼并、托管等形式，參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)制重組。

        “為什么不讓民營(yíng)醫(yī)院賺錢？”廖新波反問，“我們應(yīng)該形成兩個(gè)陣營(yíng)，提供不同的服務(wù)。政府提供的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)以公平性為主，而民營(yíng)資本提供的是一個(gè)自由購(gòu)買的服務(wù)?！?br/>
財(cái)政補(bǔ)償：

公益性目的與補(bǔ)貼來(lái)源

        “補(bǔ)償機(jī)制改革難以落實(shí)，公立醫(yī)院如何改？有人說，又是錢的問題。那不是錢的問題又是什么問題呢？”廖新波指出，公立醫(yī)院改革的最大目的是要實(shí)現(xiàn)其公益性，核心問題是解決財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)源。

        他以改革試點(diǎn)之一的云南省為例，2008年云南在規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)保結(jié)算率是90%，2009年前兩季度均不足90%。這意味著，即使醫(yī)院按照醫(yī)保規(guī)定提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，依然有超過一成的醫(yī)保費(fèi)用無(wú)法結(jié)算，因此必然造成政策性虧損。此外，在廣東一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，不少二級(jí)醫(yī)院貸款擴(kuò)建、改建醫(yī)院，基建平均負(fù)債率高達(dá)30%左右。

        除了已有的財(cái)政困擾，新醫(yī)改中關(guān)于減少流通差率的提法也涉及“錢”的問題。剛剛出臺(tái)的《深圳市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》稱，深圳醫(yī)改3年將投入近196億元。

        原深圳市衛(wèi)生局局長(zhǎng)，現(xiàn)深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)主任江捍平曾介紹，改革將分兩部分執(zhí)行：在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)藥品零差率，由政府財(cái)政直接補(bǔ)貼；在公立醫(yī)院實(shí)行“藥品差別差率”，即貴藥加成率低，便宜藥加成率高，將藥品加價(jià)作為藥事服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)保全額報(bào)銷。

        “我認(rèn)為，在廣東省一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市，這些財(cái)政支出地方應(yīng)該承受，也承受得起。當(dāng)然，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，就需要通過有效的轉(zhuǎn)移支付來(lái)實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)的均等化?！绷涡虏ū硎?。

        上述成都市三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人透露，如何解決藥品加成的問題，目前還沒有出臺(tái)具體的規(guī)定。目前暫時(shí)選定兩家試點(diǎn)醫(yī)院，一家在巴中，一家在攀枝花，但都沒最后敲定?！澳募裔t(yī)院都不愿意成為試點(diǎn)，關(guān)鍵還是擔(dān)心補(bǔ)償不到位。這筆數(shù)額不小的補(bǔ)償款，深圳市拿得出，但是對(duì)四川來(lái)說難度太大了?！彼f。

        據(jù)報(bào)道，成都市公立醫(yī)院每年的政府投入約2億多元，但改革后，政府每年在醫(yī)保和公共衛(wèi)生上的投入將增加到幾十億元。

        也有人認(rèn)為，財(cái)政問題是可以避免的，解決的途徑就是“法人化”。顧昕表示，如果公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位能徹底落實(shí)，同民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)，財(cái)政根本不應(yīng)成為“問題”，因?yàn)槲磥?lái)的趨勢(shì)是，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要買單者。事實(shí)上，目前我國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)保基金均有大量結(jié)余。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到2008年底，僅城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的累計(jì)結(jié)余就高達(dá)3303.6億元。

        此外，廖新波強(qiáng)調(diào)，雖然財(cái)政投入是改革的核心問題，但并不是維持醫(yī)院公益性的唯一方式。許多公益行為不需要額外成本，如不濫用專業(yè)特權(quán)、合理檢查、合理用藥等。再比如，非營(yíng)利醫(yī)院都有“劫富濟(jì)貧”的作用，或者說能通過交叉補(bǔ)貼、價(jià)格歧視實(shí)現(xiàn)公平性，這些都不需要財(cái)政投入或醫(yī)保支付。

        “當(dāng)醫(yī)生不知道一個(gè)檢查、一片藥丸要多少錢的時(shí)候，醫(yī)改就成功了。至于民眾是否看得起病，那就是保障體系建設(shè)的問題了。”廖新波說。



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