銀玉芝

        美國(guó)當(dāng)?shù)貢r(shí)間21日晚，美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院以220票對(duì)212票通過(guò)參議院醫(yī)改法案。美國(guó)是少數(shù)至今未提供全民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國(guó)家，本次醫(yī)改法案通過(guò)將涵蓋95%美國(guó)公民。醫(yī)改法案估計(jì)將在未來(lái)10年讓美國(guó)增加9400億美元開支。

        這一結(jié)果并不意外，因?yàn)槊绹?guó)民主黨在眾議院中占有多數(shù)席位。事實(shí)上去年12月24日，美國(guó)參議院以60票贊成、39票反對(duì)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)了醫(yī)改法案，就基本確保了醫(yī)改法案最終能被通過(guò)。當(dāng)然，參議院版本的醫(yī)改法案在眾議院通過(guò)后，先交由奧巴馬簽字，并將“預(yù)算協(xié)調(diào)”法案送到參議院投票，才能最終生效。而依照“預(yù)算協(xié)調(diào)”規(guī)則，參議院只需簡(jiǎn)單多數(shù)、即51票就能使法案通過(guò)，所以通過(guò)基本沒(méi)有問(wèn)題了。

        不能忘記的是，100年來(lái)，醫(yī)改多次成為美國(guó)總統(tǒng)大選的核心議題之一，但直至2008年，全美3億人口中依舊有4630萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)保，包括920萬(wàn)非美國(guó)公民。另外，還有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的美國(guó)人“醫(yī)保不足”。美國(guó)實(shí)行全民醫(yī)保的過(guò)程為何如此漫長(zhǎng)而艱辛？其實(shí)，美國(guó)的立法動(dòng)議普遍都是這樣。具體到醫(yī)改法案，美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有全民醫(yī)保的國(guó)家，但美國(guó)醫(yī)保體系開支高、效率低的問(wèn)題卻沒(méi)有解決。

        歷任美國(guó)總統(tǒng)并非不想解決這一問(wèn)題，但美國(guó)的建國(guó)先賢們，為了制衡各方利益，在程序和制度安排上，不容易出現(xiàn)單一利益集團(tuán)，利用自身優(yōu)勢(shì)通過(guò)一些不利于公共利益的法案。相反，類似醫(yī)改這種牽扯太多利益群體的全民性立法，因?yàn)閺?fù)雜的立法程序，也增加了立法成本降低了立法效率，要想通過(guò)也非常不容易。

        事實(shí)上，美國(guó)的立法動(dòng)議，一般都是在兩院同時(shí)被提出。兩院專門的委員會(huì)都要進(jìn)行密集的商議，如果他們覺(jué)得議題足夠重要，委員會(huì)將舉行聽證會(huì)，以了解并考慮正反兩方的意見。之后才進(jìn)行立法投票，并且有權(quán)審議投票的委員會(huì)一般都有多個(gè)，比如此次醫(yī)改法案就涉及5個(gè)委員會(huì)。特別需要說(shuō)明的是，如果審議階段沒(méi)有通過(guò)，立法也就停止了。所幸的是，美國(guó)醫(yī)改法案在5個(gè)委員會(huì)都獲得了通過(guò)。但是各個(gè)委員會(huì)之間的分歧很大，要想把5個(gè)方案合并成一體，并被兩院接受，其難度可想而知。

        不僅如此，參眾兩院的醫(yī)改法案之間也有不同。此前，參議院版本比眾議院的更穩(wěn)健，妥協(xié)性更強(qiáng)，也就容易獲得各方的支持。但是眾議院背后的利益群體，也有其自己的利益訴求。眾議院版本需要更多的財(cái)政投入，必然要增稅，特別是向富人增稅；而參議院更多照顧中產(chǎn)階級(jí)的利益，對(duì)大規(guī)模增稅和稅種的考慮也和眾議院不同。所幸的是，參眾兩院最終實(shí)現(xiàn)了互相妥協(xié)。

        比較而言，中國(guó)醫(yī)改方案決策過(guò)程由發(fā)改委、衛(wèi)生部等部委以及少數(shù)智庫(kù)完成，決策過(guò)程相對(duì)封閉。雖然也向社會(huì)征求了意見，但是，我們看到的是，最終方案公布后，各部委的協(xié)調(diào)依舊困難，原則性的政策往往不具備操作性，特別是地方探索配套措施更是異常艱難。

        當(dāng)然，我國(guó)與美國(guó)有財(cái)稅體制不同等區(qū)別，但必須正視的是，美國(guó)的醫(yī)改最終形成的是兩院都批準(zhǔn)了的法案，而中國(guó)醫(yī)改方案不過(guò)是一個(gè)文件而已。這種差異，不僅體現(xiàn)在制定過(guò)程上，更重要的區(qū)別在于執(zhí)行力和資金配套上的迥然不同。



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